医保报销是怎么报销的

不管是百万医疗险还是惠民保,甚至是意外险的意外医疗,怎么报、能报多少,都跟医保关系密切。

搞不懂医保报销是怎么报销的,那买医疗险就很可能被误导,比如所买意外险的意外医疗责任仅限医保范围内报销,那如果被狗咬了去打狂犬疫苗,会报销吗?

那今天就从4方面再来聊聊医保报销是怎么报销的:

  • 医保分类
  • 医保三大项目
  • 医疗费用三大支付方式
  • 医保报销是怎么报销的

一、医保分类

从有无工作单位角度出发,医保可以分为两大类:

  • 城镇职工医保
  • 城乡居民医保

1.城镇职工医保

属于“五险一金”的其中一险,由自己和公司共同缴纳。

用人单位缴费率一般为在职工工资总额的6%左右,职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%,但随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

其中,用人单位缴纳部分全部用于建立统筹基金,职工个人缴纳部分全部计入个人帐户。

城镇职工医保设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可终身享受医保待遇。

2.城乡居民医保

2016年1月12日,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求,推进城镇居民医保和新农合制度整合。

所以,新农合也属于医保,现在统一叫城乡居民医保。

城乡居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴。

根据通知,2021年将继续提高城乡居民医保筹资标准,人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于580元,同时提高居民医保个人缴费标准40元,达到每人每年320元。

此外,城乡居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。

二、医保三大项目

要想搞清楚医保是怎么报销的,那首先得知道医保三大目录。

因为,只有属于医保目录内的项目,医保才会报销。

三大目录分别是:

  • 药品目录
  • 诊疗项目目录
  • 医疗服务设施目录

医保目录的设置,是为了把有限的资源花在最需要的药品、设施、服务上。

毕竟医保是国民普惠型政策,广覆盖、低门槛,什么都报也不现实~

1.药品目录

医院开的药,在药品目录内才可以报销。

(1)甲类药

临床治疗必需,使用广泛且疗效好,是同类药品中价格低的药品。

甲类药全额纳入医保统筹基金支付,一般按100%报销。

(2)乙类药

可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。

乙类药有一个自付比例,各地有所不同,一般在5%-20%之间,这部分是不能报销的,其他剩余部分可纳入医保统筹基金支付。

(3)丙类药

丙类药一般包括:保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等。

丙类药医保不报销,一般需个人100%承担。

2.诊疗项目目录

主要包括治疗费、检查费、手术费等,按照一定比例报销。

但需要注意的是,很多常见的诊疗项目,如挂号费、出诊费、义眼、义肢等器材、美容增高、健康体检等费用是不能报销的。

换句话说,如果不是治疗必需的诊疗费用,一切从简。

3.医疗服务设施目录

主要就是普通病房的床位费,而高端病房、特需病房的不会报。

此外,护工费、膳食费、急救车费等生活服务也是不能报销的。

由于有三大医保目录的存在,每个人的治疗方式、项目也各不相同,最终报销金额可能相差很大。

医保作为普及全民的福利,保证了人人“有病能医”的基本尊严,但也不得不承认,医保只能保证每个人都分到一碗粥,还只是白粥,勉强吃饱。

如果想吃海鲜粥、鲍参翅肚,不可能。

没办法,国情所限,地主家也没有余粮啊!

三、医保三大费用

来看一张发票:

医保报销是怎么报销的

可以看到,医疗总花费最终由三大支付方式支付:

  • 医保统筹基金支付
  • 个人自付
  • 个人自费

1.医保统筹基金支付

由国家医保统筹账户资金支付参保人相关医疗费用,个人无需另外支付。

2.个人自付

属于医保统筹基金支付范围内,但部分药品、项目、材料需要个人先行支付一定比例,比如上文说到的乙类药品。

3.个人自费

医保基金支付范围外的药品、项目、服务等,由个人全额支付,不如上文说到的丙类药。

至此,说说开头那个问题:所买意外险的意外医疗责任仅限医保范围内报销,那如果被狗咬了去打狂犬疫苗,会报销吗?

一般来说,狂犬疫苗属于医保范围外用药,所以这种情况意外险不报销。

特别提醒:

  • 狂犬医疗是否属于医保范围内,各地政策不一,详询当地医保局;
  • 建议选择可报销医保范围外费用的意外险,要不很可能出现打疫苗自费花了1000块,而买意外险才省了100多块;
  • 如果产品能报销狂犬疫苗费用,那一定搞清楚是否限制医院,比如防疫站能否报销。

四、医保报销是怎么报销的

以上是理论,接下来实战环节,对于门诊、住院,医保报销是怎么报销的。

我们以北京为例:

1.参保职工医保

医保报销是怎么报销的

(1)门诊

北京职工医保看门诊有1800元/年的免赔额,即超过1800元才能报销,一年最高报2万。

如果北京城镇职工医保参保人可达鸭因发烧去社区医院看门诊,打点滴、开药,总共花了1000元。

此时,一分钱也不会报。

后来,可达鸭又在社区医院看了门诊,又用了1000元,此时总花费已经超过免赔额1800元,那医保就出手了。

可报销金额=(总花费2000元-免赔额1800元)×90%=180元

(2)住院

相比于小打小闹的门诊,住院才是大额花费。

倒霉可达鸭因为发烧没有及时处理,不幸引发肺炎,需要住院治疗。

最后在北京某三甲医院一共花费10万,医保目录内费用有8万,又会怎样报?

北京职工医保免赔额1300元,超过部分分段计算:

  • 1300元以下:不报销
  • 1300元-3万部分:(30000-1300)×85%=24395元
  • 3万-4万部分:(40000-30000)×90%=9000元
  • 4万-8万部分:(80000-40000)×95%=38000元

可报销金额=24395元+9000元+38000元=71395元

2.参保居民医保

医保报销是怎么报销的

(1)门诊

北京居民医保社区医院免赔额只有100元/年,所以可达鸭第一次去看门诊花了1000元就可以报销了。

  • 第一次门诊可报销金额=(1000-100)x55%=495元
  • 第二次门诊可报销金额=1000×55%=550元

虽然北京城乡居民医保免赔额更低,但是报销比例、最高赔付限额都不如职工医保。

所以,有条件的话,还是建议参加城镇职工医保。

(2)住院

住院费用使用城乡居民医保报销,不需要分段计算:

可报销金额=(80000元-1300元)*75%=59025元


医保有多重要,已经不需要再强调,说几点注意事项:

1.医保尽量别断缴

一旦停缴,次月起便无法使用医保报销,而且长时间断缴,连续缴费时间会清零,最终影响报销上限。

2.医保和商业医疗险不能互相替代

医保虽好,但也有报销局限性,比如上文参保北京城镇职工医保,住院花了10万,医保报销71395元,自己仍需承担近3万元,金额并不小。

如果小病小痛倒是无所谓,怕就怕在十几万甚至数十万的大病医疗费,即使报销一大半,剩余部分咱们普通老百姓也扛不住。

而且,万一自费项目占比更多,此时医保不报销,商业保险就可以很好作为补充。

社会上关于医保的争论从未间断,或许现阶段我国医保政策还不够好,但作为一个超14亿人口的发展中国家,她在竭尽所能,而我们也走在越来越好的路上。

至此,希望通过了解医保报销是怎么报销的,也能让大家了解医保的重要性。

原创文章作者:李小白,如若转载,请注明来自百香果号:https://www.huangjinbaixiangguo.com/article/103356.html

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